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新型冠状病毒肺炎康复治疗方案(试行)

时间:2021-01-13 20:02:04 来源: 丹江口市第一中学 作者: 赵有强 阅读:188

新型冠状病毒肺炎康复治疗方案(试行)

新型冠状病毒肺炎康复治疗方案(试行)
为进一步做好我省新型冠状病毒感染肺炎(以下简称“新冠肺炎”)的急性期及后急性期康复工作,切实保障人民群众生命健康安全。我委委托云南省康复医学会组织专家编写了“新型冠状病毒肺炎康复治疗方案(试行)”。本方案分西医康复治疗、中医康复治疗、康复护理、儿童康复治疗四个部分。
第一章 西医康复治疗
急性期
(一)危重型及重型
1、危重型诊断标准
(1)出现呼吸衰竭,需要机械通气;
(2)出现休克;
(3)合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗的患者。
2、重型诊断标准(符合以下任何一条)
(1)呼吸窘迫,呼吸频率(RR)≥30次/分;
(2)静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%;
(3)动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)<300mmHg;(高海拔(海拔超过1000m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]);
(4)虽然尚未达到上述重型诊断标准,有以下情况亦按重型病例管理:肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者;年龄>60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖屎病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病,肺心病以及免疫抑制人群等。
注意:危重型及重型患者的康复治疗方案需要有专业的物理治疗师、呼吸治疗师提供,在我国由于缺乏足够专业的物理治疗师及呼吸治疗师在这种特殊应急需要的时期可训练一线的医生及护士来做一些力所能及的康复工作。不过,最具成本效益和长远效益的方法,是投资培训物理治疗师,特别是在急重症康复服务方面。
3、快速筛查评估及功能障碍评估
在病人的危重症监护期间,医务人员应尽可能早地进行临床评估,以确定病人发生躯体和精神心理障碍的风险(见表1)。如患者存在相关风险,则需要进行进一步的功能评估(见表2)。
表1 躯体及精神心理障碍风险的快速评估
躯体的
不能独立起床
预计需要长期重症监护
明显的肢体及神经系统损伤
认知功能不足以支撑持续性锻炼
小于等于35%的氧浓度不能维持自主通气
病前已有呼吸和活动的问题
不能短距离独立行走
精神心理的
经常出现恶梦,特别是病人报告为避免做噩梦而试图保持清醒 。
入院前的创伤性事件的侵入性记忆或他们在重症监护期间的妄想经历或闪回。
新发和复发性焦虑或惊恐发作。
表现为希望不要谈论他们的疾病或很快改变话题。
注:此列表并不详尽,医疗专业人员应该以他们的临床判断为度。
表2 功能障碍的评估
躯体方面问题
身体的问题
呼吸困难、肌无力、吞咽困难、不能或部分能坐、站或行走。疲劳、疼痛、尿失禁、不能或部分自理。
感觉的问题
视觉、听觉改变,疼痛,感觉改变
交流的问题
说话或应用语言沟通困难,书写困难.
精神心理方面的问题
焦虑、抑郁和创伤后应激障碍综合征
新发或复发性躯体症状包括心悸,易激惹和出汗,现实感丧失和人格丧失和人格分离,回避行为,抑郁症状包括哭泣和退缩,噩梦,妄想,幻觉和闪回。
行为和认知的问题
记忆丧失,注意缺失,排序问题,组织技能缺乏,混乱,淡漠,脱抑制,退缩。
心理和心理社会问题
自我评价低,差或低的自我映像/或身体形象问题,人际关系差,包括与家人和/或看护。
注:具体评估方法可参见“中国呼吸重症康复治疗技术专家共识” 。专业的物理治疗师应仔细评估患者的呼吸功能,例如肺容量、气体交换功能、气道不稳及分泌物潴留的风险。因为他们具备协助改善上述职功能的知识和能力。
4、康复治疗
一旦患者存在以上任何方面的障碍均需要康复介入,这里重点介绍呼吸重症康复方案,在康复治疗介入前治疗师必须通过体格检查及对实验室检查的评估,把握好开发介入的时机及选择安全有循证医学证据的方法进行治疗,同时做好自身防护。
(1) 呼吸重症康复介入的时机
血流动力学及呼吸功能稳定后,可立即开始。入重症医学科24-48小时后,符合以下标准:心率>40次/分或20%;心率130次/分;出现新的心律失常;急性心肌梗死;急性心衰。血压:SDP>180mmHg或DBP>110mmHg或有直立性低血压;MAP300mmHg;(高海拔(海拔超过1000m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]);
(二)后急性期重症评估
患者的康复评估具有急性期治疗的延续性,后急性期患者评估内容与急性期患者评估内容一致,在此期需要重点考虑患者撤离呼吸机离开ICU后,机械通气后存在的并发症,如呼吸功能不全、ICU获得性肌无力,ICU获得性谵妄、体位性低血压、深静脉血栓、压疮等并发症,为患者制定个体化的康复治疗方案以促进患者尽快恢复。
(三)后急性期重症康复治疗
1、物理治疗
(1)肺容量下降、肺不张和呼吸功能不全:可针对性选择改善症状的体位,如半坐卧位、侧卧位、俯卧位促进痰液引流及咳嗽。在指导咳嗽训练时,用密闭的塑料袋遮挡,避免造成病毒传播。使用急性期介绍的呼吸控制技术、胸廓扩张技术、气道廓清技术及辅助呼吸训练器进行训练。
(2)乏力、运动能力和耐力下降:卧床患者可在床上进行渐进性的从被动到主动的肢体活动。指导踝泵运动或使用弹力袜,以防止下肢深静脉血栓的发生。情况较好的患者尽量进行主动活动特别是下肢大肌肉群的运动。离床患者可先在床边行坐站转移和原地踏步等活动。循序渐进,所有活动不以引起血氧饱和度和血压下降为原则。出院前有条件应进行6分钟步行测试(6MWT),第1秒用力呼气容量和用力肺活量检查作为为居家康复训练的依据。
2、作业治疗
在后急性期,作业治疗师应尽可能早地进行心理、情绪、日常生活活动能力等的评估,动态了解患者的功能独立性和心理情绪状态。
(1) 体能节省(energy conservation)的宣教和训练:增强患者日常活动的安全性和独立性;
(2) 工作简化(work simplification)的宣教和训练:帮助患者更容易地进行日常生活活动和工作;
(3) 自我放松、抗压技巧和呼吸技巧的宣教和训练;
(4) 日常生活活动的宣教和训练;
(5) 上肢功能训练:根据患者的情况,在放松和可耐受的情况下,逐步进行缓慢和轻柔的上肢功能训练,以增加日常生活活动。疲劳或呼吸困难时即刻休息,并尝试使用调整呼吸和放松的活动;
(6) 辅具的适配:根据患者的功能情况,为其选择和适配适合的辅助器具(如带氧气瓶的助行器),以增强其作业表现和日常生活活动的独立性及安全性,减轻照护的负担;
(7) 心理社会支持:例如,建立线上支持小组、互助小组等。
3、心理治疗
新型冠状病毒肺炎疫情在全国迅速蔓延,给人们的生产、生活甚至生命造成了极大的影响和危害。新型冠状病毒肺炎发生突然,传播快速,除了躯体上的传播之外,疫情对不同人群的心理均可能造成不同程度的影响,急需相应的心理干预。根据2020 年 1 月 27 日,国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》,针对新冠后急性期患者提出相应的心理干预措施:
(1)运用认知行为疗法,重整患者对新型冠状病毒肺炎的正确认知。首先,了解其患病经过,找出患者对事物认识上的偏差;其次,与患者一起通过认真分析,转变其对事情的看法,引导他们换一种方式思考,或从另外一个角度去考虑问题,使他们对事物形成一种新的认识[5]。通过认知行为疗法,使患者重整对疾病的认知,理性地了解其致病成因、治疗手段,提升患者治疗的依从性,配合医务人员开展治疗。
(2)运用支持性心理疗法,减轻患者的焦虑,增加患者的适应能力。首先,运用尊重、同理、接纳等技巧,鼓励和支持患者倾诉,协助患者宣泄负面情绪;其次,对患者进行情绪掌控的训练,培养患者的信心和希望;最后,帮助患者调整度应急事件的看法。
(3)利用安全岛、保险箱、遥控器等放松训练,协助患者缓解身体不适、平复负面情绪,获得内心平静,并协助患者从消极的状态调整为积极的状态。
(4)运用音乐治疗音乐,帮助减少患者的心理焦虑,并改善睡眠质量,调节机体的免疫功能,提高患者的治疗效果。
4、言语治疗
言语治疗师在新冠肺炎患者中的工作主要是对既往有言语和/或吞咽障碍的患者或机械通气患者的沟通交流障碍等进行治疗,建议尽量采用电话、视频、网络、可穿戴远程康复设备指导治疗,避免面对面近距离治疗,尽可能借助语言训练设备治疗,构音训练以指导患者构音器官的主动运动、自主发音训练为主;吞咽障碍患者建议暂停感知觉刺激训练(接触刺激、反射强化或诱导等)、口腔清洁护理以及直接训练(摄食、饮水训练等),以吞咽器官的主动运动训练、吞咽电刺激为主。
居家康复
(一)患者解除隔离和出院标准
1. 体温恢复正常3天以上
2. 呼吸道症状明显好转
3. 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善
4. 连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)
满足以上条件者继续隔离观察14天方可出院进行居家康复。
(二)出院注意事项
1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系,共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
2.患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其它病原体风险,建议应继续进行14天自我健康状况监测,佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。
3.患者出院后的早期需要充分的休息帮助免疫功能的恢复,但是维持一些轻度的运动也是必要的,可以由康复物理治疗师提供运动处方建议,由作业治疗师及康复护士为患者提供生活重整计划,以便患者最大限度地恢复生活、工作及娱乐休闲能力。
4.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。复查内容应包括肺功能、肝肾功能、电解质及营养指标、血气分析、肺部CT/X-ray等。
(三)出院前准备
当患者身体状况好转达到出院标准时,建议为患者进行功能性评估,以确定是否有任何身体、感觉、沟通、情绪或心理问题,以及是否需要任何社区医疗服务或设备的需求。医疗团队需考虑评估结果会对患者的日常生活产生怎样的影响,并制定一个患者同意的康复目标和计划。
为了患者进一步的康复,建议患者可得到一份出院报告摘要的副本,摘要在信件中转介给社区医生,其中包括重症监护住院的详细信息以及康复计划等。
(四)出院患者可能存在的功能障碍
在危重疾病之后,许多患者可能会经历其他问题,如虚弱、精疲力竭、身体活动困难、焦虑、抑郁、创伤后应激,对一些人来说,还会出现认知功能方面的问题如思维、记忆和执行力障碍。患者的危重疾病也会影响到他们的家人,许多家庭经历了健康和情感上的担忧,以及心理上的困难。出院后的居家康复可以围绕患者生理、心理、情感制定合适的个性化方案,帮助患者在生理和心理上变得更健康。
1.针对轻症隔离及普通型出院患者,多数患者肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题,且住院时间较短,产生身体功能障碍的可能性较小,此类患者出院后的康复目标主要以恢复体适能和心理调整为主,方式以在康复专业人员指导下的居家康复;内容以循序渐进的有氧运动为主,选择患者以往偏好的运动形式或尊重患者意愿和现实条件选择合适的运动形式,制定有氧运动处方,逐步恢复至发病前的活动能力水平,早日回归社会。
2.针对重型/危重型出院患者,需要对存在肺功能损害的患者进行评估,制订长期的循序渐进的运动、心理、营养的综合的个性化呼吸康复方案。根据目前已有的关于SARS后出院患者的证据显示,全身虚弱、呼吸急促导致身体功能受限,肺功能表现为限制性通气障碍,与胸部CT的检查显示的肺纤维化改变一致,此改变可能持续存在,但此肺实质的改变不是运动能力受限的原因,呼吸肌的无力,及周围肌肉的无力等原因则更与运动能力受限相关联,因此,针对危重症出院患者的评估则需格外细致及有针对性。
(五)居家康复指导原则
钟南山院士团队提出家中运动的4S原则:Simple:康复方法简单,在家中不需要康复人员协助;Safe:方法安全,不需要监测和协助;Satisfy:康复效果让患者、医务人员满意;Save:康复方法能节省费用。
1.坚持全程心理干预,针对处于不同病期的患者及其家属,通过微信、视频、科普宣传等各种有效手段,给予针对性的心理咨询、适宜的音乐干预、放松冥想,缓解患者及其家属对疾病的恐惧感,帮助患者学会自我放松,勇敢地面对困难,战胜病魔。
2.安全有效改善心肺功能,针对新冠肺炎对呼吸功能的影响,指导患者掌握正确的呼吸方法,最大限度地提高呼吸功能。
3.逐步稳妥提高体能,针对患者因呼吸困难、活动减少而出现的身体机能下降,充分评估心肺功能后,因地制宜、因人而宜地开展以提高患者体能为目的的各种康复活动,并根据患者的病情变化及时调整。
(六)居家康复治疗方案
这个时期康复治疗的目标是改善肺功能为主、循序渐进提高体能、重建健康心理及生活方式。针对不同病期患者的心理状态、心肺功能,体能等各方面情况,因人而宜、分类指导,给予适当、可行的康复干预。
1.患者宣教
(1)对疾病和对身体造成影响的认识:对病毒感染后出现的肺实变的认识,尤其是重症患者出院后身体机能降低后可能出现的身体、心理改变进行提前宣教,可采用制作手册或视频的方式进行说明。内容包括指导患者定期复诊、注意事项、营养支持氧疗,呼吸肌训练的意义,日常生活的节能方式等。
(2)对于呼吸康复治疗的正确认识,了解呼吸康复的重要性,增加患者的依从性。内容包括:呼吸康复对于患者出院后的作用介绍,呼吸康复的具体内容,呼吸康复所能产生的效果,呼吸康复中的注意事项等。
(3)长期的健康生活方式教育,定期随访患者参与呼吸康复的情况,进展及收益等。倡导吸烟患者进行戒烟、进行痰液处理,保持室内的通风。
2.物理治疗方案
(1)物理治疗评估
出院前应针对患者存在的呼吸功能、躯体功能、日常功能活动和参与方面的障碍进行评估。评估项目包括但不限于:
①生命体征:体温、心率、血压、血氧饱和度。
②呼吸系统体征: 呼吸频率、呼吸模式、呼吸节律、胸廓扩张差、听诊(呼吸音及啰音)、呼吸肌肌力。
③运动功能评定:四肢肌力、关节活动度、肢体维度、有氧活动能力、平衡(平衡量表)、耐力(如1分钟坐站测试)、功能活动及日常生活活动能力评估。
④心理评估;焦虑量表(SAS)、抑郁量表(SDS)、健康调查简表(SF-36)。
(2)呼吸训练
在进行呼吸康复训练前,应该做如下准备:在居室的入口和窗台分别安置风扇,入口处风扇往居室吹风,窗台处风扇往窗外空旷通风的地方吹,使居室和保持良好的通风对流;也可以使用加温的风扇提高室内温度。患者面对窗台的风扇、背向入口的风扇,进行呼吸肌肉训练。如果需要咳嗽、咳痰,或打喷嚏请用纸巾或塑料袋捂住嘴,然后丢弃。在急性期所使用的的气道廓清技术此期仍然适用,请跟随物理治疗师在医院的指引。另外患者出院后在家不应该整天躺在床上,应进行一些躯干和肢体的轻柔运动,保持身体的灵活性和柔韧性是有益的,建议居家可以进行以下呼吸操练习:
①肩外展呼吸训练:患者处于坐位或站立位;鼻吸口呼,吸气时,双手掌心向内并将双上肢外展到最大,呼气时掌心向外,双手缓慢放下;10次/组,2组/天。
②肩前屈呼吸训练:患者处于坐位或站立位;鼻吸口呼,双手掌心向下,吸气时双肩前屈到最大,感受胸廓的拉伸,呼气时将双手缓慢收回;10次/组,2组/天。
③环肩呼吸训练:患者处于坐位或站立位;双手摸肩,配合呼吸,分别进行顺时针和逆时针的环肩训练;10次/组,2组/天。
④耸肩呼吸训练:患者处于坐位或站立位;吸气时耸肩,呼气时放松双肩;10次/组,2组/天。
⑤画圈呼吸训练:患者处于坐位或站立位;双手交叉,从左边画圈到右边,再从右边画圈到左边,配合呼吸,鼻吸口呼。10次/组,2组/天。
(3)有氧运动
有氧运动建议跟随物理治疗师在医院的指引采用FITT原则(F:频率,I:强度,T:时间,T:类型)制定运动处方。以下是可供参考的运动处方模式,但具体个人的处方由患者自己的医生及治疗师开具。
频率:3-5次/周
强度:从非常低强度(运动中心率小于最大心率的57%或运动中心率的上升小于30%或主观劳累计分9/20分=开始,根据患者心肺运动功能循序渐进地调整运动强度。若非常低强度训练时无明显不适,且血压波动值不超过20mmHg,则可从低强度(运动中心率为最大心率的57-63%或运动中心率上升在30-39%或主观劳累计分在9-11/20),一周后用中等强度(运动中心率为64-76%最大心率或运动中心率的上升在40-59%或主观劳累计分在12-14/20)的进阶训练。
时间:10-30分钟/次,前3分钟为热身阶段,最后5分钟为整理阶段,整理阶段可做牵伸练习,(若采用间歇运动形式,计算累计的运动时间)。
类型:持续或间歇的原地踏步、室内/外步行、室内/外踏车、太极、八段锦、五禽戏等中国传统功操。
(4)力量训练
力量训练推荐使用渐进抗阻训练法,开始可用自身肢体重量针对上肢、下肢、核心肌进行训练,提高活动能力和肌肉力量。上肢肌群可包括肱二头肌、肱三头肌、三角肌、背阔肌和胸肌等,下肢肌群可包括臀肌、腘绳肌与股四头肌等,核心训练可采用臀桥、四点支撑等动作,每个目标肌群的训练频率是2-3次/周,每组重复8-12个动作,1-3组/次。
(5)灵活性训练
可针对训练肌群、胸廓或全身进行静态牵拉放松,每个动作保持15-20秒,1-2组/次。
(6)运动注意事项
若患者感到明显乏力,建议强度调整的周期应延长,并适当降低训练强度。当患者存在肌肉骨骼系统的疼痛症状时,应酌情调整运动处方。运动过程中出现气短、喘憋、胸闷等症状时需要应终止活动。
3.作业治疗方案
(1)作业治疗评估
如果条件允许,在做好防护措施的前提下,作业治疗师应到出院患者家中为其提供心理功能、ADL、IADL、家居环境、家人及照顾者方面的评估。评估时需注意:肺功能障碍和长期卧床可能带来肌肉力量和耐力下降、ROM受限、疼痛和营养等方面问题,也可能导致心理焦虑、抑郁等心理问题,这些都可能是导致出院患者自理能力受限的直接原因。作业治疗师应在实际环境、实际发生作业活动的过程中评估其作业表现及受限原因。应在充分评估基础上,提出具有针对性的训练方案。
(2)能量节约策略
刚出院的病人可能有乏力的问题,如果需要,作业治疗师会教授能量节约(Energyconservation)方法。其原则包括下列几项内容:①物品摆放有序化。②活动程序合理化:按照生活任务的规律,确定最合理的流程或程序,以减少不必要的重复劳动。控制活动的速度和节奏。③操作动作简化:选择舒适体位,可采用坐位,并减少不必要的伸手、弯腰等动作。④活动省力化:例如作消除重力影响,尽可能采取推、拉等活动,而不采用提、托等活动。减少高过头部的上肢操作机会。
(3)日常生活活动训练
如果出院患者有日常生活活动的障碍,作业治疗师会提供相应的评估和训练, 包括进食的体位、进食技巧,体位转移、大小便处理、洗漱、修饰、洗澡等。训练过程中可配合辅助用具一同使用,例如,转移带的使用,进食辅助用具的使用等。
(4)放松训练
可选择腹式呼吸、冥想、渐进性肌肉放松、太极等进行放松练习。包括每日规律性训练及呼吸困难时的训练。有研究表明当身体放松时比紧张是需要更少的氧气。因此可以学习放松方法来帮助减轻呼吸困难的症状。可以选择最适合自己的一种方法,白天经常做放松练习,将会减少个体疲劳感。
(5)家居环境改良及辅具适配
包括良好的通风、适宜的温度及湿度,以及便于出院患者进行日常生活活动的设施。可根据具体情况,着重考虑以下方面:轮椅适配及无障碍环境改造。卫生间保持通气通风良好、设置座位洗澡设施及呼救设施、提供合适高度的马桶和座椅、可安装卫生间扶手、起床扶手等。若有外出,可使用便携式椅子乃至便携式吸氧装备等。
(6)心理健康
新冠肺炎不仅是一种疾病,也是一种群体灾难性事件,因此将给患者带来长期的心理压力。在康复评估和治疗的期间,需注意识别患者的不良心理状态,如创伤后再回闪、回避、麻木、警觉、焦虑、抑郁、失眠等表现。康复专业人员在发现患者存在心理问题时,可应用康复专业技术或经过正规培训获得的临床心理知识,在心理干预中起协助作用,而不是替代心理专业人员的作用。一旦发现患者不良心理状态有恶化的迹象,积极报告主管医疗团队,协同引导患者接受精神卫生专业人员的援助。
(7)家人及照顾者指导
包括新型冠状病毒肺炎疫情的基本知识和防护安全宣教,肺炎对日常活动功能的影响,以及照顾技巧训练和求助信号及操作注意事项。
(8)生活重整方案
刚出院的患者可能由于疾病和疫情的影响一时间找不到事情可做或是做之前的事情感到困难。这时作业治疗师可同康复对象一起反思及分析目前生活方式对健康的影响,想要重新建立的习惯和日常作息,基于康复对象的兴趣爱好设计个性化的生活参与方案并指导其实施。在设计的过程当中,作业治疗师建议康复对象安排规律的运动锻炼在日常作息当中,尤其是上肢运动,对其参与日常生活活动非常重要。在实施的过程中希望康复对象可以带着积极的情绪,投入到自己喜欢的事情当中以便获得更多的成就感和幸福感。如果可以邀请朋友或家人相互分享和督促,建立每日打卡日记或签到,一起完成是更为有效的方法。
4.营养支持
对于重症、长期卧床、合并多种基础疾病的患者,应注意感染后的营养不良风险,这些问题可以影响患者的功能水平。发现营养不良问题,协同医疗团队请求营养专家的营养学评估,经评估发现营养不良状态的患者,需要遵照营养专家的建议调整膳食方案。一般患者饮食注意膳食营养均衡、清淡饮食、补充优质蛋白和丰富的维生素。
主审:杨达宽 钱传云 Alice Jones 敖丽娟
编者:敖丽娟 杨利荣 姚黎清 王文丽 孟繁媛王蕾 王聪
第二章 中医康复治疗
新型冠状病毒肺炎属于中医“疫”病范畴,病因为感受“疫戾”之气,病位在肺累脾,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。结合云南地处高原春季温燥气候的特点,参照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局联合发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》及云南省卫生健康委印发的《云南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案(试行第二版)》,特制定新型冠状病毒肺炎中医康复治疗方案(涉及到具体个体药物剂量,功法训练,针灸操作,应当在医师/治疗师指导下使用或进行)。
一、预防方案
(一)辨体施防
人群普遍易感,根据中医“治未病—未病先防”及扶正防邪的理念,建议按照偏热体质、偏寒体质和平和体质三大类进行辨体施防。
1.偏热体质特征:容易咽痛,口干喜饮,喜凉饮,大便干,小便黄且量较少,睡眠不好,自我感觉容易上火,舌质红而干。
推荐处方:太子参15g,麦冬9g,南沙参9g,金银花9g,连翘9g,桔梗9g,生甘草6g。
功用:益气生津,清火利咽。
用法:水煎服或取以上诸药1/3剂量泡水代茶饮,日一剂,连用3天为宜。(注:儿童根据年龄、体重酌情减量,孕妇慎用)
2.偏寒体质特征:怕冷,乏力,困倦,口不干,食用寒凉生冷食物易胃脘不适或大便偏溏,小便清且量较多,舌质淡。
推荐处方:生黄芪15g,炒白术15g,防风9g,苏叶9g,藿香9g,桔梗9g,炙甘草6g。
功用:补气固表,散寒化湿。
用法:水煎服,每日一剂,连用3天为宜。(注:儿童根据年龄、体重酌情减量,孕妇慎用)
3.平和体质特征:此类人群饮食,二便,睡眠均正常,平时无不适,对疾病的抵抗能力较强。可不需服药预防,注意生活起居调摄。
(二)其他防护措施及生活调摄
1.虚邪贼风,避之有时,避其毒气
注意保暖,避免感受疫疠之气。避免到人群拥挤的地方,尽量远离人多且密闭的环境如超市、商场、生鲜市场等。咳嗽和打喷嚏时请用纸巾或屈肘遮掩口鼻,防止飞沫传播。避免接触新型冠状病毒感染者,饭前便后及触摸污染或疑似污染物后应洗手。
2.起居有常,按时作息
按时作息,避免熬夜,保证睡眠充足;注意室内消毒,开窗通风,保持室内空气流通。
3.均衡饮食,适度运动
中医辨证认为湿邪重是新型冠状病毒肺炎一个重要原因,故饮食宜清淡而富有营养,适当增加新鲜的蔬果,少食或忌食生冷、油炸、熏烤或辛辣、油腻之品;不吃未经检疫的食物,注意生食和熟食的刀具、菜板区分使用。
可经常熬保健粥食用,配方:百合20克、莲子15克、玉竹15克、生薏苡仁20克,大米适量熬粥,具有滋阴润肺之效。
适当进行体育锻炼,增强体质。可根据身体情况练习太极拳、八段锦、五禽戏、中医养生导引功等传统功法中具有改善呼吸作用的动作,运动量可根据各人具体情况而定,一般每次运动20~30分钟,每日1次。
4.保持积极乐观心态
心平气和,清心勿躁,保持乐观向上良好心态,提高身体免疫力。面对新型冠状病毒感染的肺炎不要过于恐慌,也不要掉以轻心,重视手卫生和日常防护,远离传染源是最好的预防。
5.芳香净化
鼓励使用中药熏蒸、佩戴驱疫辟瘟中药香囊等传统有效方式进行人群集中区域的消毒和个人防护。可采用苍术、藿香、艾叶、菖蒲等适量制成香囊佩戴净化口、鼻小环境空气。(注:过敏体质者慎用)
二、治疗方案
云南省各地区可根据病情、当地气候特点以及个体不同体质等情况,可参照下列方案进行辨证论治。
(一)医学观察期
临床表现为发热、乏力、干咳伴恶寒、胃肠不适、腹泻。
1.中成药
(1)乏力伴胃肠不适(藿香正气胶囊(丸、水、口服液)或保济丸)。
适应症:胸闷,呕吐泄泻,乏力,或伴脘腹胀痛,头痛身重。
功用:解表化湿,理气和中。
用法:藿香正气颗粒,温开水冲服,一次 1 袋,一日 2 次。保济丸,口服,一次 1.85~3.7 克,一日 3 次。若兼泄泻者可配合使用葛根芩连片,口服,一次 3~4 片,一日 3 次。
(2)乏力伴发热(金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒))。
2.中药治疗
(1)临床表现:发热、乏力、干咳伴恶寒、胃肠不适、腹泻等消化道症状。
推荐处方:藿香10g、白芷10g、陈皮10g、法半夏10g、厚朴10g、苍术10g、茯苓15g、苏叶10g、大腹皮10g、神曲15g
(2)临床表现:发热、乏力、干咳、咽痛、浓涕等上呼吸道症状。
推荐处方:银花10g、连翘10g、防风10g、麻黄10g、黄芩10g、杏仁10g、桔梗10g、沙参15g、藿香10g、厚朴10g
(3)临床表现:发热、喉痒咳嗽、咯痰清稀、恶寒、鼻塞流清涕、四肢酸疼等症状。
推荐处方:荆芥15g、防风15g、麻黄10g、白芷10g羌活15g、柴胡15g、前胡10g、桔梗10g、枳壳10g、川芎15g、藿香10g、苍术15g、干姜10g
3.灸法
目的:提高免疫力
穴位:足三里(双侧)、气海、中脘
方法:足三里:用清艾条温和灸15分钟(每个穴位);气海、中脘:每次选择一个穴位,用清艾条温和灸10分钟。
频次:每天午后或晚餐前灸一次。
4.推拿疗法
(1)乏力伴胃肠不适:可选用手阳明大肠经、足阳明胃经的穴位进行推揉按摩,如足三里等。
(2)乏力伴发热:可选用手太阴肺经、手阳明大肠经、督脉的穴位进行推揉按摩,如列缺、合谷、大椎、太阳、风池等。
5.情志疗法
此期患者易出现焦虑抑郁、失眠。可采用推拿手法进行情绪舒缓,具体做法如下:
患者坐位。医者用一指禅推法从印堂穴向上推至神庭穴,往返5~6遍;再从印堂向两侧沿眉弓推至太阳穴,往返5~6遍;然后从印堂穴开始沿眼眶周围治疗,往返3~4遍。沿上述部位用双手抹法治疗5~6遍;指按揉印堂、攒竹、睛明、鱼腰、太阳、神庭、角孙、百会,每穴2分钟;用扫散法在头两侧胆经循行部位治疗,每侧20~30次;拿五经,拿风池,拿肩井,时间约3分钟。
(二)临床治疗期(确诊病例)
1.中药治疗
1.1主方:清肺排毒汤
来源:国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函〔2020〕22号)。
适用范围:适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
功用:清肺解毒,化痰除湿,行气止咳
药物:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛3~6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。
服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。
如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。
云南省幅员辽阔,滇中及滇南较温燥,根据因地制宜的处方原则,对于温热燥邪病证犯病,伤及正气的,治疗推荐治疗如下。
功用:润肺化痰,健脾理气,养阴止咳
药物:生地8g、麦冬10g、玄参10g、贝母6g、桔梗10g、丹皮10 g、白芍12g、白术20 g云苓15g、枇杷叶8g、黄芩6g、柴胡10g、葛根15g。
加减:
心气心血不足者:加五味子8g、大枣5g、人参10g、酸枣仁8g等
呕恶者:加陈皮8g、藿香8g等
大便干者:加郁李仁6g、火麻仁6g等
恶寒汗出者:加桂枝15g、黄芪20g、防风10g等
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次饭前服用。
1.2轻型
(1)寒湿郁肺证
临床表现:发热,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸紧憋气,纳呆,恶心,呕吐,大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑。
功用:温肺化饮,除湿止咳,行气开郁
药物:生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。
服法:每日1剂,水煎600ml,分3次服用,早中晚各1次饭前服用。
(2)湿热蕴肺证
临床表现:低热或不发热,微恶寒,乏力,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴有胸闷脘痞,无汗或汗岀不畅,或见呕恶纳呆,便溏或大便粘滞不爽。舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。
功用:辟秽除热,解毒化湿
药物:槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
1.3普通型
(1)湿毒郁肺证
临床表现:发热,咳嗽痰少,或有黄痰,憋闷气促,腹胀,便秘不畅。舌质暗红,舌体胖,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。
功用:清泻热肺,生津止咳,解毒行气
药物:生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
(2)寒湿阻肺证
临床表现:低热,身热不扬,或未热,干咳,少痰,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。
功用:解表化湿,宣肺透邪
药物:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
1.4重型
(1)疫毒闭肺证
临床表现:发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。
功用:解毒化瘀,泻热平喘
药物:生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
服法:每日1~2剂,水煎服,每次100ml~200ml,-日2~4次,口服或鼻饲。
(2)气营两燔证
临床表现:大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。
功用:清营凉血,泻热除烦
药物:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。
服法:每日1剂,水煎服,先煎石膏、水牛角后下诸药,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻饲。
推荐中成药:喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
1.5危重型(内闭外脱证)
临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汘岀肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。
功用:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭
药物:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
加减:①热偏盛者送服安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪散(颗粒、口服液、胶囊)以清热开窍;②痰浊偏重者加服苏合香丸化痰开窍;③并见痉厥者,加用蜈蚣、僵蚕、地龙等以息风止痉;④冷汗淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱;⑤肢冷者加桂枝、干姜等回阳救逆。
推荐中成药:血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
注:重型和危重型中药注射剂推荐用法
中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则,推荐用法如下:
病毒感染或合并轻度细菌感染:0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100 mg bid,或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml,或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40ml bid。
高热伴意识障碍:0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。
全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭:0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。
免疫抑制:0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。
休克:0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。
1.6恢复期
(1)中药治疗
①肺脾气虛证
临床表现:气短,倦怠乏力,纳差呕恶,痞满,大便无力,便溏不爽。舌淡胖,苔白腻
功用:益气健脾,和中化湿
药物:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
②气阴两虚证
临床表现:乏力,气短,口干,口渴,心悸,汗多,纳差,低热或不热,干咳少痰。舌干少津,脉细或虚无力。
功用:益气养阴、清热生津
药物:南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
若患者热毒重,三日不解大便,可以大黄15g牡丹皮15g煎水灌肠一次。
2.灸法
2.1轻型
穴位:足三里肺俞 内关 脾俞
方法:每日艾灸上述穴位一次,总计20-30分钟,操作过程中应密切观察患者,如有不适立即停止,对艾烟过敏者不适合。
2.2普通型
穴位:足三里三阴交 脾俞 肺俞 内关 中脘 神阙
方法:每日艾灸上述穴位一次,总计20-30分钟,操作过程中应密切观察患者,如有不适立即停止,对艾烟过敏者不适合。
2.3重症:暂不推荐灸法
2.4危重症:暂不推荐灸法
3.传统导引功法
3.1轻型:太极拳或者八段锦,每日一次 约20分钟
3.2普通型:五禽戏,日一次 约20分钟
3.3重症:暂不推荐
3.4危重症:暂不推荐
根据患者耐受选择完成推荐整套/部分功法,如有不适立即停止,氧饱和度下降至90%停止。
4.针刺法
穴位:关元 肺俞 足三里 中脘 内关 尺泽 列缺 三阴交
方法:关元、肺俞、足三里,使用针刺补法,中脘、内关、尺泽、列缺使用针刺邪法,三阴交平补平泻。每次约30分钟。酌情加减。
辩证加减(症状表现见前所述):
寒湿郁肺证:加脾俞、中脘
湿热蕴肺证:加丰隆、合谷
湿毒郁肺证:加丰隆、太冲
寒湿阻肺证:加肾俞、气海
疫毒闭肺证:加关元、太冲
气营两燔证:加气海、血海、太冲
内闭外脱证:加人中、百会、涌泉、关元
5.推拿疗法
穴位:关元 肺俞 足三里 中脘 内关 尺泽 列缺 三阴交
方法:关元、肺俞、足三里,轻点按揉补法,中脘、内关、尺泽、列缺使用推拿泻法,三阴交平补平泻。每次约30分钟。手法轻重及时间酌情加减。
辩证加减(症状表现见前所述):
寒湿郁肺证:加脾俞、中脘
湿热蕴肺证:加丰隆、合谷
湿毒郁肺证:加丰隆、太冲
寒湿阻肺证:加肾俞、气海
疫毒闭肺证:暂不推荐推拿疗法
气营两燔证:暂不推荐推拿疗法
内闭外脱证:暂不推荐推拿疗法
康复方案
新型冠状病毒肺炎患者经过治疗,达到出院标准,可回到家中或者单独隔离场所进行密切观察,此期间可用中医心身调适法降低和消除患者疫情应激反应,助力患者尽快康复恢复正常生活。
新型冠状病毒肺炎突如其来、迅速蔓延,严重威胁着人们的生命安全和身心健康,人群普遍易感,这种新冠病毒不仅侵犯人的形体,而且疫情成为负性刺激又作为应激源,对每个人都会形成不同程度的心理应激,甚至引起过度应激反应,加重疫情的危害,更何况是康复期的患者。下面介绍几种常用的心身调适方法。
(一)调适原则
心身并调,以平为期。
(二)调适方法
1.心理调适法
(1)移情易性法。通过分散注意力,或改变其周围环境,来改变不良心态,达到调畅身心的方法。患者患病期间,由于持续过度关注和恐惧疫情,造成负性情绪过重。此时,可以通过定时或减少对疫情的关注、关注一些疫情信息以外的事情,例如家居环境、学习新的知识(包括社会防疫知识、防疫政策、也包括自己相关的专业新知识等)、温习原有的知识以及增加一些轻松愉悦的活动,制定详细的休息调养方案等等,从而达到转移注意力,使注意力尽量均衡分配,改变内心忧虑、紧张、抑郁执着的负性心态,达到自身情绪平和,身心调畅。
(2)情志相胜法。该法首载于《内经》,《素问‧阴阳应像大论》“怒胜思”、“思胜恐”、“恐胜喜”、“喜胜忧”、“悲胜怒”等,是众多心理调适方法中最具独特的一种心理调适方法,即用一种激烈的情绪去制约、抑制另一种或几种病态情绪的方法,以调适由七情过极引起的某些心理疾病和心身疾病,揭示出人的情绪其实是可以变化的规律。针对怒、忧、悲、恐、惊等负性情绪均可用喜、乐、爱、思(思考)等正性情绪去调适和改善。如面对疫情,党和政府高度重视、坚强领导、不懈努力,医务人员奋不顾身、驰援一线,亲情的关怀和支持,自身战胜挫折困难的信心和勇气等等,都是缓解疫情过度应激状态的有力武器。
(3)正念宁心法。正念即觉照、观察,是以一种特定的方式来有意识地觉察、活在当下,不做判断、不让意识在虚拟的思维世界里发散、徘徊,而是专注于现实的事物。正念思维通常可以通过一些方法进行训练的,比如数自己的呼吸、观察自己的思维、步行冥想、内视自己的躯体等等。平常我们惯于过度思考,而正念要求我们觉察而不参与思考过程;平常我们惯于对负面体验条件反射式地逃避,而正念要求我们坐在那里学习体验、忍耐而不逃避。其实,正念思维要求我们任何时候都要保持淡定,尽量达到恬惔虚无的禅定。只有接受了,我们才能做出冷静明智的决断,而不是批评、分辩、和意气用事。以便能宁静致远,做情绪的主人。
(4)音乐调适法。适宜的音乐能达到镇静、安神的功效,可缓解负性情绪,并可增强机体免疫力,改善健康状况。
心烦、恼怒情绪明显者可选听《春江花月夜》、《江南丝竹乐》、《花好月圆》、《百鸟朝凤》等乐曲;悲伤、抑郁情绪明显者可选听《阳春白雪》、《高山流水》、《阳光三叠》、《秋湖月夜》等乐曲;担忧、恐惧情绪明显者可选听《喜洋洋》、《紫竹调》、《塞上曲》、《梁山伯与祝英台》等乐曲;入睡困难者可选听《梅花三弄》、《平沙落雁》、《二泉映月》等乐曲。
心理调适方法很多,只要适合自己即可。
2.饮食调适法
饮食有节、忌食辛辣煎炸油腻之品,戒烟限酒等都是养生的基本原则,还可通过一些食疗的方法依肝郁、肝火不同,进行适宜调适。下面例举一些食疗方法,不必拘泥。
若见肝郁,心情郁闷者,多吃些具有疏肝理气作用的蔬菜水果,如香菜、芹菜、橙子、柚子、白萝卜、柑橘、香橼、茼蒿、西红柿等;药食同源的食物,如代代花、佛手、麦芽、香橼、紫苏、陈皮、玫瑰花等。
若见肝火,口干口苦,急躁易怒者,可多吃些具有疏肝泻火的作用的蔬菜水果,如苦瓜、苦菜、苦菊、白菜、包心菜、绿豆芽、黄豆芽、草莓、李子、青梅、金针菜、油菜、丝瓜等;药食同源的食物,如栀子、菊花、菊苣、蒲公英、薄荷、决明子等。
中医认为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。还可多吃些具有健脾和胃作用的蔬菜水果,如苹果、红薯、南瓜、胡萝卜、香菇、板栗等;药食同源的食物,如山药、大枣、山楂、白扁豆、白扁豆花、沙棘、鸡内金、砂仁、茯苓、薏苡仁等;有养血安神的药食同源的食物,如莲子、酸枣仁、桂圆、百合、牡蛎、阿胶等。推荐几个食疗方如下:
(1)萝卜香菜猪肝汤:猪肝50g,白萝卜100g,香菜适量。猪肝加料酒、葱、姜油煎后,加水烧开,加入萝卜丝和香菜,放少许盐、胡椒,烧开即可。可以疏肝理气,通腑消滞。
(2)菊花雪梨银耳羹:把泡好的银耳300g去掉根部硬结处,撕成小块,然后将银耳放入滚水中,大火煮沸后改为特小火;小火煮至胶质溶解汤变稠,中途可添水;将梨100g去皮切小块后下锅,煮至色变为透明即可;加入菊花10g,使汤完全浸没菊花,煮至花叶吸水饱满;最后根据个人口味适量加入冰糖饮用。可以疏肝泻火,滋阴润肺。
(3)三皮凉茶:青皮3g、陈皮3g、大腹皮3g,加水500开水,煮沸5分钟,加盖闷5分钟。代茶饮,频频服,每日1副,可以疏肝解郁、调和脾胃。
(4)四花茶:野菊花3g、月季花3g、白梅花3g、玫瑰花3g,每日1次,每次500ml开水,反复冲泡2-3次,频频服。可以疏肝泻火。
3.运动调适法
运动调适可将“调心”与“调身”同时进行,通调气血,改善各脏腑功能和心理状态。要求起居有常,运动适度。列举调适方法如下,不必拘泥。
(1)疏肝怡神操:调息正念觉察。①双脚打开,与肩同宽。右手放于后脑,左手放于肩胛骨中间。②右手肘尖上提并向后展,身体逐渐向左侧弯曲,保持5-10秒。③身体直立。④同样的方法伸展对侧,重复10次。⑤身体恢复直立。⑥双手半握拳,掌虚指实,沿下肢外侧中线由上向下敲打下肢外侧的胆经,两边各5遍。早晚各做1次,每次5分钟。
(2)泻肝安神操:调息正念觉察。①双手五指分开,用指尖按压头皮,使头皮放松。②五指分开,左右手交替进行,从前往后梳头 50次;③拇指点按头两侧率谷穴和风池穴;各1-2分钟。④两手交替,拍打两侧肩井穴,各50次;⑤蝴蝶式拉通肝经,坐位,双腿弯曲,脚心相对,双手抓住脚尖,膝盖向两侧打开,尽量往地上贴,背部挺直,双膝有节奏地上下振动。每次5分钟。早晚各做1次,每次5分钟。
还可选择习练八段锦、太极拳和六字诀等适合自己的中医养生功法。每日早晚各练习1 遍,要求环境安静、温度适宜,可配合音乐调适。
4.按摩调适法
按摩是以中医的脏腑、经络学说为指导,运用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况的方法。列举调适方法如下,不必拘泥。
(1)穴位按摩
经络是人体内运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路,穴位是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位,通过对穴位的按摩,可以调理气血、稳定情绪。
当出现失眠、头晕、头痛等症时,可按揉百会穴、四神聪穴、风池穴,太阳穴;当出现食欲不振、便秘、或伴情绪低落时,可按揉天枢穴、中脘穴、足三里穴、丰隆穴、蠡沟穴;当出现心烦不宁、心慌胸闷、担心紧张时,可按揉内关穴、神门穴、膻中穴、五脏俞穴。心情郁闷、抑郁时,可按揉期门穴、太冲穴、行间穴。
每次选用2-4个穴,按摩3-5分钟,按摩时用大拇指指腹,用力应以适度微痛为宜,循序渐进。每日1-2次。
(2)耳廓按摩
人的耳廓正面有300多个穴位,背面有50多个穴位。这些穴位关联着人体的各个部位,如果经常用手掌或手指揉搓耳廓,能收到很好的保健效果。具体方法如下:
①提拉耳尖:用双手拇、食指捏住耳朵上部,先揉捏此处,直至该处感到发热为止,然后再往上提揪15-20次。
②上下按摩耳轮,并向外拉:以拇、食二指沿耳轮上下来回按压和揉捏,使之发热发烫,然后再向外拉耳朵15-20次。
③下拉耳垂:先将耳垂揉捏、搓热,然后再向下拉耳垂15-20次,使之发热发烫。
④按压耳窝:先按压外耳道开口边的凹陷处,按压至此处明显的发热、发烫。然后再按压上边凹陷处,同样来回摩擦按压至感觉发热、发烫为止。
⑤推上下耳根:中指放耳前,食指放耳后,沿著下耳根向上耳根推,要用劲推40-50次左右,以推后耳部及面部、头部均有明显的发热感为宜。
耳廓按摩,没有严格的时间要求,闲暇时可随时做,有条件者最好分早、中、晚或更多次揉搓,每次按以上5步顺序按摩5分钟,以发热为度。
5.足浴调适法
人的双足上存在着与各脏腑器官相对应的反射区和经络分布,通过热水和中药的双重刺激,有助于理气活血、驱寒安神的调适作用。列举调适方法如下,不必拘泥。
(1)疏肝怡神足浴方:柴胡6g、白芍6g、陈皮6g、香附6g、枳壳6g、川芎6g、远志6 g、生姜5片。
(2)泻肝安神足浴方:炒栀子6g、丹皮6g、柴胡6g、白芍9g、陈皮6g、香附6g、枳壳6g、川芎6g、远志6g、夏枯草6g。
将选取的上药装布袋中封口,加入1000ml水,熬制30-40分钟,药汁分成2份,分别兑入温水泡脚,早1份,晚1份。每次泡20分钟,1天1副。糖尿病足患者如果要泡脚,需要测试水温,控制水温在37℃左右。下肢有溃烂者不宜使用。
6.中药调适法
七情过极病位多在肝,以肝气郁结和肝郁化火较为常见,在非药物调适效果不明显时,亦可采用中药干预。但必须由专业医师辨证施治。
(1)肝气郁结证
临床表现:心情郁闷、情绪抑郁、担心紧张、思虑过多、胸闷叹气,胁肋胀痛,脘腹胀满,嗳气吞酸,食少纳呆,或咽中不适如有异物梗阻,吞之不下,吐之不出,女性多见经前乳房胀痛,月经不调。
参考方剂:以心情郁闷、抑郁不舒为主症者,用柴胡疏肝散(出自《景岳全书》);腹胀纳差明显者,用逍遥散(《太平惠民和剂局方》);嗳气吞酸明显者,用越鞠丸(《丹溪心法》)等等。具有疏肝解郁安神类中成药也可选用。
(2)肝郁化火证
临床表现:神情焦虑,急躁易怒,心烦不宁,失眠多梦,头晕头痛,口干口苦,面红目赤,大便秘结。
参考方剂:以急躁易怒、口干便秘为主症者,用丹栀逍遥散(《内科摘要》);失眠者合酸枣仁汤(《金匮要略》)等等。具有疏肝泻火安神类中成药也可选用。
(三)使用说明
以上方法仅是对康复期的患者或对疫情应激的民众提供中医心身调适方法的一般性指导。孕产妇、未成年人及其他特殊人群应在医生指导下进行,焦虑抑郁应激情绪严重者须及时到医院相关专科就诊。
主 审:李铭
编 者:李铭陈奇刚 尹勇 聂梅
第三章 康复护理
一、新型冠状病毒肺炎患者一般护理
1、病区布局合理,保持病房空气清新,通风良好;
2、严格落实感染防控措施;
3、加强病情观察,监测生命体征变化,观察有无呼吸困难表现;
4、遵医嘱及时完成各项治疗;
5、药物的观察和指导;
6、指导合理饮食,必要时静脉营养支持;
7、协助基础生活护理;
8、预防各种并发症的发生。
二、新型冠状病毒肺炎患者康复护理方案(与康复团队密切协作)
(一)危重型及重型
1、机械通气和氧疗护理
(1)注意观察患者生命体征、观察神志变化及尿量等情况。
(2)使用无创呼吸机辅助通气患者,按医嘱调节吸气压力、呼气压力和吸氧浓度等参数。
(3)行气管插管或气管切开建立人工气道的患者,做好人工气道管理。加强气道的湿化;及时清除气道分泌物,需在实施三级防护措施下采用密闭式吸痰;加强气囊的管理,避免气道粘膜的缺血性损伤。
(4)加强口腔护理。
2、排痰护理
(1)保持呼吸道通畅,鼓励并协助患者进行有效咳嗽,及时排出呼吸道分泌物(注意咳嗽咳痰和打喷嚏时用纸巾包住口鼻)。
(2)对咳痰困难或者昏迷的患者进行负压吸痰,昏迷患者定时翻身拍背。
(3) 酌情叩击背部或胸部辅助排痰。
3、体位护理
(1)昏迷及卧床患者,注意良姿位的摆放,保持躯干和肢体的功能状态。
(2)卧床患者指导并协助其合理变换体位,酌情抬高床头,以利于膈肌的活动。床头的抬高从15°开始逐渐过渡到90°,维持时间从5min逐渐延长至20-30min;同时注意监测患者的血压、心率以及氧饱和度情况,如有异常及时进行调整。
4、呼吸训练指导
在没有专业的物理治疗师或心肺治疗师介入的情况下酌情由护士完成,方法详见西医康复治疗部分。注意在训练过程中严密监测患者的氧饱和度、心率及血压的情况。
5、协助床上翻身及肢体被动运动
(1)昏迷患者定时协助翻身,一般每2h翻身一次。
(2)酌情为患者进行肢体被动运动。
(3)意识清醒的卧床患者,指导其进行踝泵运动或使用弹力袜,防止下肢深静脉血栓的发生。
(4)指导意识清醒的患者在不增加疲劳的情况下进行肢体主动运动,注意活动时以不引起血压和血氧饱和度下降为原则。病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。
6、饮食护理
(1)加强进食管理,评估患者的营养状况以及吞咽功能。
(2)有吞咽障碍的患者采用恰当的摄食方式,注意预防误吸等并发症的发生。
(3)保障营养的摄入,必要时进行肠内或肠外营养支持。
7、大小便管理
(1)进行膀胱功能尤其是神经源性膀胱的评估,掌握留置尿管及间歇性导尿的方法,预防尿路感染、膀胱输尿管反流等并发症的发生。
(2)进行肠道功能的评估,制定个体化的肠道护理方案。正确处理大便失禁或便秘。
8、心理护理
(1)密切观察病情,及时评估患者心理状态与需求。
(2)与意识清醒的患者建立良好的沟通,根据文化背景、接受能力,及时提供连续的信息支持,尽可能利用现代通讯手段与外界家人沟通,消除焦虑和不确定感。
(3)及时发现患者的情绪反应和行为变化,引导其宣泄不良情绪,给予恰当的情感支持。同时积极与医生沟通,必要时请心理专家介入干预。
9、加强基础生活护理
(1)昏迷及病情较重的患者,给予口腔、皮肤、会阴等基础生活护理,预防各种护理并发症的发生。
(2)鼓励并协助有一定自理能力的患者进行生活护理
(二)普通型及轻型
1、呼吸功能训练
(1)鼓励并指导患者进行有效咳嗽,及时排出呼吸道分泌物(注意咳嗽咳痰和打喷嚏时用纸巾包住口鼻)。
(2)对痰液粘稠不能可出的患者,可叩击背部或胸部辅助排痰,也可使用振动排痰仪辅助排痰。
(3)指导患者进行呼吸肌训练,包括横膈肌阻力训练、吸气阻力训练等,可使用呼吸训练器进行训练。
(4)指导患者进行腹式呼吸(也称膈肌呼吸)训练。
2、指导患者进行功能锻炼
(1)病情允许的患者鼓励尽早下床活动。
(2)根据患者的病情和对日常生活活动的耐受情况,指导患者进行适当的功能锻炼,包括肢体主动运动、肌力训练、耐力训练以及日常生活活动训练等。
(3)指导患者合理安排活动与休息,避免过度劳累。
3、饮食管理
(1)加强营养支持,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
(2)患者鼓励保证每日充足的饮水量。
4、大小便管理
(1)根据患者病情制定个体化的排便护理方案。
(2)指导患者正确处理便秘或腹泻,帮助患者建立定时排便的习惯。
5、心理护理
(1)与患者建立良好的沟通,根据文化背景、接受能力,及时提供连续的信息支持,通过听音乐、阅读、利用现代通讯手段与外界家人沟通,消除焦虑和不确定感。
(2)及时评估患者心理状态与需求,及时发现患者的情绪反应和行为变化,引导其宣泄不良情绪,给予恰当的情感支持。
6、中医护理
以辩证施护为原则,饮食宜清淡富有营养,忌辛辣。应用情志护理方法,减轻患者焦虑、忧伤等情绪,调节气血阴阳,达到整体调节。康复期在病房可通过做八段锦、太极拳等有氧运动,增强体质,提高抵抗力。
7、出院患者健康宣教
(1)保持室内空气流通。
(2)做好个人防护,公共场合佩戴口罩。
(3)加强个人卫生,勤洗手。
(4)戒烟,健康饮食和规律作息。
(5)向患者讲解服药依从性的重要性。指导患者正确的服药方法和时间,了解常见副作用带来的不适感。
(6)加强锻炼,增强机体免疫力。
主审:敖丽娟
编委:杨明莹 张丽芬
第四章 儿童康复治疗方案
儿童感染新型冠状病毒的潜伏期为1-14天,多为3-7天,以发热、干咳、咽部不适、乏力和精神反应差为主要表现。部分病例伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。相对成人,多数儿童感染新型冠状病毒后症状较轻,但应警惕重症病例的出现,尤其是患有基础疾病的儿童。新生儿感染表现为发热、吐奶、咳嗽或仅有反应差、呼吸急促、吃奶差等。此外,儿童感染者常伴有血常规、胸片或CT影像学的改变。
儿童感染新型冠状病毒分为无症状感染、轻型、普通型、重型和危重型,其中轻型和普通型的标准与成人相同。无症状感染是指鼻(口)咽拭子、肛拭子或血液等标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸检测阳性,但无肺炎等其他临床症状及体征。
一、重型新冠肺炎患儿康复治疗方案
PICU、NICU是需要多学科融合治疗的地方,对于重症、危重症新冠肺炎患儿来说,心肺康复治疗是其中一个很重要的环节。然而,新型冠状病毒肺炎传染性极高,医护技人员在治疗过程中需要保护好自己,防止感染。
(一)急性期
1.康复评估
(1)一般评估:体温、心率、血压、血氧饱和度、意识状态、呼吸模式、呼吸频率、呼吸节律、胸廓扩张度、四肢温度、呼吸音、啰音、咳嗽、咳痰情况。
(2)呼吸机参数:呼吸机的支持模式、通气方式等
注:因为不同年龄儿童的肺容积、气道管径、阻力、呼吸系统顺应性、弥散功能等均不同,因此根据儿童生长发育的规律,对不同年龄段的儿童要区别对待,采取不同的检测方式。7-8岁以上的基本可以和成人一样检测,5-6 岁的儿童,要求不是太高的检测方式也均能胜任。
2.康复治疗
(1)康复治疗原则
密切监测各项指标、严格掌控康复介入和暂停时机、加强跨学科沟通,全面、动态了解病情变化,并及时调整康复治疗方案。对于儿童来说“最小处理”的概念适用于急性病例,不必要的“治疗”可能会增加新生儿的新陈代谢,导致氧合和呼吸性酸中毒的进一步恶化。血流动力学及呼吸功能稳定后可以开始一些康复治疗。生命体征明显波动,有可能进一步恶化危及生命时应立即暂停康复治疗。
(2)康复治疗目标
减少死亡风险;改善疾病恢复结局;改善患儿生活质量;减少ICU滞留时间,使患儿尽早的回归家庭和社会。
(3)康复治疗方案
呼吸支持:氧疗,有缺氧表现,如烦躁、发绀或动脉血氧分压<60mmHg时需要吸氧,多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气流量为0.5-1L/min,氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧,面罩给氧的氧流量为2-4 L/min,重症患儿需要接受鼻导管或面罩给氧,并及时评估呼吸窘迫和低氧血症是否缓解。同时通过体位变化降低胸腹部的顺应性,使气体分布到胸前和膈前区域,有利于改善通气均匀性和氧合作用,也可引起血流的重新分配,改善V/Q匹配。
循环支持:充分的体液复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。
体位管理:同时通过体位转换合理进行痰液引流。
运动:当患儿意识不清、配合度低时采用被动活动,意识清晰且配合度高的患儿,在严密监测各指标安全的情况下可考虑主动活动。
心理支持:隔离病房内患儿需要面对频繁的侵袭性操作,如机械通气、吸痰、静脉注射、采血等带来的疼痛及不适,饮食睡眠生物钟被打乱,面对防护服下的医务工作人员和仪器,常常引发各种情绪心理问题,更需要给予极大的关爱,可通过病房内环境的调整如灯光、温度、声音等调节方式进行情绪安抚,给予心理支持。
注:危重型及重型患者的康复治疗方案需要有专业的物理治疗师、呼吸治疗师提供,目前我国由于缺乏足够专业的物理治疗师及呼吸治疗师,在当前特殊应急时期可训练一线的医生、护士、营养、心理等相关团队来做一些力所能及的患儿康复工作。
(二)后急性期康复治疗
1.康复评估
康复评定的目的是客观的针对患儿所存在的问题,是以对患儿的主观评定和客观评定为基础,对患儿进行后期康复治疗有关的功能评定,为制定康复治疗方案提供依据,在康复过程中,康复评定一直贯穿始终,康复治疗计划也在随着评定结果在进行改变。对于本次新型冠状病毒,由于存在易传染性,在进行康复评定的过程中,要熟悉掌握新型冠状病毒的相关理论知识,康复专业人员必须严格执行医疗安全防护规范,切实加强医疗安全防护,在采取医疗安全防护措施前提下,进行康复的评估和介入。
(1)一般评估
基本信息:现病史、接触史、既往史、实验室检查等。
呼吸系统症状:呼吸急促、咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、胸闷等。
(2)心肺功能评定
视诊:生命体征、皮肤颜色、呼吸模式、呼吸频率、呼吸节律
呼吸机参数:呼吸机的支持模式、通气方式、意识状态等
触诊:胸廓扩张度、四肢温度、水肿、足背动脉搏动等。
听诊:呼吸音、啰音、哮鸣音等。
活动:对处于重症监护情况的患儿,除心肺功能疾病外,患儿可能还存在一些骨骼肌肉病改变和姿势功能障碍等并发症,因此需早期识别出患儿的骨骼肌肉受损情况,如:肌力、关节活动度、肌张力、耐力 、功能性活动 、平衡、协调等。
2.康复治疗
(1)康复治疗原则
密切配合临床医师,严密监测各项指标、严格掌控康复介入和暂停时机,以恢复功能障碍、充分调动患儿积极性、趣味性、游戏化为原则。同时多学科合作,全面、动态了解病情变化,并及时调整康复治疗方案。
(2)康复治疗目的
加快患儿功能恢复进程;降低病残率;缩短住院时间;减少医疗费用;促进患儿尽早回归家庭和社会。
(3)康复治疗方案
运动疗法:以功能性活动和参与为主:根据患儿的兴趣及发育功能水平制定计划,可适当进行建构类、角色扮演类、感知类等游戏与患儿互动,如:抛接球、过家家、玩具探索等,以此诱导患儿进行抬头、翻身、体位转移等功能性活动锻炼,从而提高患儿参与能力。运动处方以1-2次/日,20-30min/次为宜,如果患儿出现情绪改变,配合度下降可适当增加辅助强度或按需停止治疗。活动期间需注意监测SaO2、SpO2、心率、呼吸频率及疲劳程度等指标,若生命体征明显波动,有可能进一步恶化、危及生命时宜暂停康复治疗。
呼吸系统治疗:①气道廓清技术:可有效地改善患儿的肺通气和气体交换功能,缩短机械通气时间、减少ICU住院天数、预防和治疗肺不张、改善呼吸机械学。包括体位引流、叩击、振动及咳嗽训练等环节。应用于儿童的物理治疗技术的机械原理与成人相似,然而,从出生到成年,呼吸结构和功能有变化,需要根据年龄调整该项技术。②运动和活动(活动训练能够增加通气功能和肺容量,如:吹泡泡、唱儿歌...)、耐力训练、呼吸操等。
营养支持:重症、危重症患儿常常因不愿意进食或胃肠道功能紊乱导致摄入不足,同时感染会导致机体处于应激状态,营养储存耗竭,加之患儿处于生长发育阶段,因此合理的营养供给至关重要,合理的营养支持有利于肺部组织的修复,可增强免疫力,减少净蛋白的分解和增加合成,改善潜在和已经发生的营养不良状态,防止并发症,减少呼吸肌疲劳和过多消耗,对预后有重要的作用。
二、轻型新冠肺炎患儿康复治疗方案
(一)定义
根据第六版诊疗方案的相关内容,轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,影像学无肺炎表现。
(二) 一般治疗及康复治疗原则
1、 注意保暖,充分保证热量。
2、 注意观察口唇干燥程度,保证水分摄入,以免脱水或电解质紊乱;尤其合并有胃肠道表现的患儿,如呕吐、腹泻,保证水分摄入以避免脱水。
3、 密切监测脉搏、呼吸、血压、指氧饱和度、呼吸频率、皮肤指甲颜色等基本体征,可定时记录其变化趋势,为下一步诊疗提供相关资料。
(三)康复治疗方案
1、 康复评估:
(1)一般状况评估:一般资料、皮肤与面容表情、体位与姿势、呼吸系统症状、实验室检查结果、肺部X线片、CT等相关资料。
(2)情绪行为评定,包括患儿和家长监护人的情绪、心理波动等。
2、 康复介入目标:
(1)协助患儿主动参与日常活动,维持其功能性活动。
(2)监测相关指标,掌握疾病进程与功能障碍发展趋势。
3、康复计划
(1)运动疗法:以参与日常常规活动和适量的功能性活动为主。日常常规活动即患儿平时能够完成的生活自理活动,包括吃、穿、如厕等。适量的功能性活动以自主体位转移、步行、简单球类活动、手工等活动为主。活动期间需注意监测其呼吸频率和疲劳程度,以不引起呼吸频率增加的强度为宜。如果患儿自诉劳累或出现气喘,可加大协助程度或停止。可一日进行2-3次,每次10-20分钟。适合在进食后1.5-2小时内进行,及时擦干汗液。选择患儿感兴趣和平时能够操作的活动,以增加其参与的兴趣和成就感,保持情绪稳定。
(2)心理支持:患儿容易出现精神萎靡、不安哭闹或烦躁情况,通过调整体位、适宜的感觉刺激(例如深压、抚触)、保持沟通等方式给患儿提供稳定的心理支持。
(3)健康教育:与家长和监护人保持密切沟通,及时告知患儿病情情况、所采取的相应干预方法和治疗目标,沟通治疗效果,提供有用的疾病咨询以缓解其紧张焦虑情绪,积极配合治疗。
(4)密切监测基本生命体征,尽早发现病情严重的指症,做到及时转诊和进一步临床治疗。病情加重指症包括:持续的高烧,静息状态下呼吸频率显著增加,明显的精神状态恶化(焦躁程度、嗜睡等),出现明显的呼吸道症状(频繁的干咳,出现痰鸣音等),皮肤苍白等。
三、普通型患儿康复治疗方案
(一)普通型定义
根据第六版诊疗方案的相关内容,普通型出现发热、呼吸道(例如咳嗽、咳痰、气喘)等症状,影响学可见肺炎表现。儿童病例症状相对较轻。
(二)一般治疗及康复治疗原则
1、对症治疗,给予抗病毒药物治疗、有效氧疗措施等治疗,其余同轻型一般治疗。
2、治疗期间进行严密的自我防护,妥善处理患儿呼吸道症状所产生的痰液等分泌物,防止进一步传播。
3、 密切监测血压、指氧饱和度、呼吸频率等基本体征,可定时记录其变化趋势,为下一步诊疗提供相关资料。
(三)康复治疗方案
1、康复评估:
(1)一般状况评估:血气分析、肺功能等实验室检查结果。
(2)痰液评估:痰液颜色、排出量等。
(3)呼吸评估:呼吸频率、呼吸模式等。
(4)运动功能评定,包括与年龄相符合的功能性活动方式。
(5)其余评估同轻型评估。
2、 康复介入目标:
(1)协助气道分泌物清洁,保持或提高肺通气,缓解呼吸困难/ 气促。
(2)协助维持功能活动水平,防止功能活动受限。
3、康复计划:
(1)气道廓清:大龄儿童可引导使用用力呼气技术(forced expiration)/主动循环呼吸技术(active cycle of breathing)/ 自主引流(autogenic drainage)/增加呼气流速(increased expiration flow)等方式进行;小龄患儿可通过重力辅助体位引流、手法辅助咳嗽、胸部叩拍等方式引导其进行有效咳嗽。适当使用振荡呼气正压(oscillating PEP)治疗,可用于儿童的PEP治疗有acapella, flutter等。
(2)体位管理:大龄儿童鼓励其卧床时自主进行体位转移。对于婴幼儿,可在协助下辅助其进行仰卧位到仰卧位,仰卧位到坐位,俯卧位到仰卧位等较大角度的体位转移,可达到改善通气,提升氧合作用的目的。小婴儿俯卧位时注意预防婴儿猝死综合症。
(3)运动疗法:以自主参与日常常规活动为主。日常常规活动即患儿平时能够完成的生活自理活动,例如吃、穿、如厕等,床上的体位转移、翻身、上下床等活动。活动期间需注意监测SaO2、SpO2、心率、呼吸频率及疲劳程度等指标,如果出现SaO2下降,则需停止运动。可适当缩短活动时间,增加间歇。适合在进食后1.5-2小时内进行,及时擦干汗液。选择患儿感兴趣和平时能够操作的活动,以增加其参与的兴趣和成就感,保持情绪稳定。
(4)密切监测基本生命体征,尽早发现病情严重的指症,做到及时转诊和进一步临床治疗。病情加重指症包括:静息状态下的气促,呼吸频率显著增加,呼吸频率大于60次/分提示呼吸窘迫,呼吸节律不齐,可见三凹征;明显的精神状态恶化(焦躁程度、嗜睡等);SaO2、SpO2、脉搏、血压等体征出现明显的下降、波动或不稳定;颜面部及四肢末端明显发绀等。
(5)心理支持及健康教育同轻型患儿。
主审:敖丽娟 AliceJonse 杨达宽
编写:刘芸 唐欣
原标题:《转发 | 新型冠状病毒肺炎康复治疗方案(试行)》

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